실손보험 중복 가입자에게 보험금을 임의로 감액해 지급한 보험사에 차액 보험금을 전액 지급하라는 결정이 나왔습니다.
소비자분쟁조정위원회는 1세대와 4세대 실손보험을 중복 가입한 50대 여성이 손해보험사를 상대로 상급 병실료 차액 보험금을 청구한 사건에서 해당 여성의 손을 들어줬습니다.
이 여성은 해당 보험사에 1세대 실손보험, 다른 보험사에는 4세대 실손보험을 가입했는데 1세대 실손보험 가입사가 비례 보상을 이유로 일부만 지급하겠다고 하자 분쟁 조정을 신청했습니다.
위원회는 각 보험사 보상책임액의 합계가 실제 치료비를 초과하지 않아 비례보상 없이 보험약관 상 계산된 금액(258만 원) 전액을 지급해야 한다고 밝혔습니다.
이로써 두 개의 실손보험에 가입하고도 한 개에 가입한 경우보다 더 적은 보험금을 받게 되는 불합리를 해소했다고 설명했습니다.
해당 여성은 2023년 3월 16~29일, 2023년 3월 30일~4월 28일 사이 총 43일간의 암 입원 치료를 받고 상급 병실료 차액 708만 원을 부담하게 되자 가입한 두 손해보험사에 실손보험금을 청구했습니다.
4세대 실손보험에 가입한 손해보험사는 각 보험사의 보상책임액의 합계(612만 원)가 손해액(708만 원)을 초과하지 않아 비례보상 없이 보험 약관상 계산된 354만 원을 지급한 반면, 1세대 실손보험 가입 손해보험사는 각 보험사의 보상책임액 중 큰 금액인 354만 원을 기준 금액으로 비례 보상하겠다며 1,492,352원만 지급해 분쟁이 발생했습니다.
소비자분쟁조정위원회 "약관 해석에 충돌 발생, 불명확하면 소비자에 유리하게 해석해야"
위원회는 1세대 실손보험 가입 보험사의 약관에 여러 보험에 가입했을 때 비례보상 기준 금액에 대해서 명확하게 적혀 있지 않아 2009년 10월 이후 판매된 다른 세대 실손보험과 약관 해석에 충돌이 발생한다며, 이처럼 약관의 뜻이 명백하지 않으면 법에 따라 소비자에게 유리하게 해석해야 한다고 판단했습니다.
2016년 개정된 실손보험 표준약관은 비례보상의 기준 금액에서 '상급 병실료 차액 중 보험사가 보장하지 않는 금액'을 제외하여 계산한다고 명확하게 규정했고, 소비자가 실제 부담한 치료비를 비례보상의 기준 금액으로 계산해도 치료비 이상의 이익이 발생하는 것은 아니라 손해보험의 기본 원칙인 '이득 금지의 원칙'에 반하지 않는다고 봤습니다.
위원회는 현재 비례보상 기준 금액이 보험사마다 각각 달라 공정한 실손보험금 지급이 어렵고 실제 치료비를 보상하는 실손보험의 역할을 하지 못하고 있다며, 1세대 실손보험 중복가입 소비자들의 추가 피해가 없도록 동일‧유사사례에 대하여 금융당국에 관리‧감독을 요청할 예정이라고 밝혔습니다.
